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 Tumores Vertebrales

Es una experiencia dolorosa para un paciente saber que se le ha diagnosticado un tumor vertebral. Sin embargo, hay muchos tipos diferentes de tumores vertebrales y diversas opciones de tratamiento, y el pronóstico de muchos tumores es mejor actualmente de lo que era incluso hace unos cuantos años.

Este artículo ofrece un panorama general de los tipos de tumores vertebrales y las diversas opciones de tratamiento. Inicia refiriéndose a los tumores y su tratamiento al nivel general, y después aborda diferentes tipos de tumores.

Clasificación de los Tumores Vertebrales
Los tumores vertebrales son crecimientos anormales de tejido nuevo llamados neoplasias. Son relativamente raros en la columna. En general, las neoplasias se clasifican como benignas (no cancerosas) o malignas (cancerosas). Aunque los tumores benignos pueden ser destructivos para el tejido óseo normal, no invaden otros tejidos. Sin embargo, los tumores malignos tienen el potencial tanto de invadir la estructura de las vértebras de la columna como de diseminarse a otros órganos.

Los siguientes son otros términos básicos que ayudan a clasificar los tumores:

  • Primario: Un tumor vertebral primario se origina dentro de las estructuras óseas de la columna.
  • Secundario: Los tumores vertebrales secundarios se originan en una parte del cuerpo distinta a la columna, pero después se diseminan hacia ella. Este proceso de diseminación desde un órgano hasta la columna se conoce como metástasis.

Como todos los tumores vertebrales secundarios se originan en una parte del cuerpo distinta a la columna, todos ellos son malignos por definición dado que tienen la capacidad de diseminarse a diferentes partes del cuerpo.

Síntomas
Los síntomas que ocasiona un tumor vertebral dependen de muchos factores, que incluyen la localización del tumor, la velocidad a la que crece, la invasión de otros elementos de la columna, la invasión de la médula espinal y los nervios, y su efecto sobre la estabilidad de la columna.

El dolor de espalda y de piernas puede ser el síntoma inicial de los tumores vertebrales. Algunos pueden ocasionar debilidad y entumecimiento de las piernas o brazos, ciática, parálisis parcial, torpeza, espasticidad, problemas intestinales o vesicales, o deformidad de la columna vertebral. Los síntomas pueden desarrollarse de manera gradual o aparecer repentinamente, y los síntomas por lo regular se agravan a menos que se les trate.

Diagnóstico
El proceso diagnóstico requiere hacer una detallada historia clínica del paciente y realizar una exploración física y neurológica. Además, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen pueden ayudar a revelar aspectos de la salud del paciente que no se manifiestan durante las exploraciones.

Pruebas de Laboratorio

  • Biometría Hemática (CBC, por sus siglas en inglés) completa y diferencial: Cuenta el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas de una muestra de sangre. También se evalúan la hemoglobina (una proteína transportadora de oxígeno) y el hematocrito (porcentaje de glóbulos rojos).
  • Panel Metabólico Completo: Revela información sobre la función renal y hepática del paciente, los electrolitos y el balance ácido / base, y el nivel de azúcar en la sangre.
  • Velocidad de Sedimentación Globular: Se usa para medir el grado de inflamación.
  • Electroforesis de Proteínas Séricas: Cuenta las diversas fracciones de las proteínas en una muestra de sangre.
  • Fosfatasa ácida: Determina si el cáncer de próstata se ha diseminado (ha ocasionado metástasis) a otras partes del cuerpo.
  • Examen de orina con proteínas de Bence Jones: las proteínas de Bence Jones son pequeñas proteínas de la orina. Una prueba de estas proteínas ayuda a diagnosticar el mieloma múltiple o plasmacitoma.

Estudios de Imagen

  • Rayos X (radiografías simples): Proporciona imágenes de la arquitectura de la columna usando diferentes proyecciones, como la anteroposterior (AP), lateral y oblicua. Una radiografía revela muchas patologías, como una fractura, y la manera en que un tumor afecta los huesos.
  • Gamagrama Óseo con Tecnecio (T99): El tecnecio es una fuente de radiación usada en los gamagramas óseos para detectar fracturas, infecciones óseas o cáncer.
  • Resonancia Magnética (MRI, por sus siglas en inglés): La resonancia magnética es un estudio de imagen altamente sensible que produce imágenes tridimensionales detalladas de los huesos y los tejidos blandos.
  • Tomografía computada con Mielografía o Mielotomografía: La mielografía usa medios de contraste radiográficos inyectados dentro del líquido del canal medular para iluminar este último, la médula espinal y las raíces nerviosas. En combinación con la tomografía computada, sus imágenes pueden demostrar la manera en que las estructuras óseas de la columna pellizcan sus estructuras nerviosas.

Biopsia de Tumores Vertebrales
Una vez terminados los estudios de imagen, la biopsia es la mejor manera de determinar el tipo del tumor. Una biopsia es muchas veces la manera de hacer un diagnóstico definitivo del cáncer.

El procedimiento que se usa para obtener la muestra de tumor depende de muchos factores, que incluyen la localización del tumor y la salud del paciente. Las biopsias pueden tomarse de dos maneras. La biopsia con aguja se toma a través de la piel (percutáneamente) usando la guía de un método de imagen, como la fluoroscopía. También pueden obtenerse muestras de tumor con un procedimiento de cirugía abierta.

Opciones de Tratamiento
El tratamiento de los tumores vertebrales muchas veces exige la experiencia de varios especialistas, que incluyen al cirujano de columna, el neurorradiólogo, el patólogo, el oncólogo y el algólogo o especialista en manejo del dolor.

El tipo de tratamiento usualmente depende de los síntomas y la salud del paciente, los estudios de imagen y los resultados de la biopsia. Muchos pacientes requieren una combinación de tratamientos no-quirúrgicos y quirúrgicos. Cada caso se evalúa de manera individual y después se diseña el tratamiento para satisfacer las necesidades del paciente.

Tratamiento No-Quirúrgico
El tipo de tratamiento no-quirúrgico considerado como apropiado depende de muchos factores, los cuales incluyen el tipo de tumor (benigno o maligno), su etapa, el objetivo del tratamiento (por ejemplo, reducir el dolor, curar), y la esperanza de vida y el estado de salud general del paciente.

  • Órtesis (Corset): Una órtesis o corset ayuda a estabilizar la columna vertebral y puede reducir el dolor. Es posible que un ortesista participe en la fabricación de una órtesis hecha a la medida para satisfacer las necesidades específicas del paciente.
  • Quimioterapia: La quimioterapia trata y controla el cáncer usando fármacos que destruyen las células cancerosas interfiriendo con el crecimiento celular y su capacidad reproductiva (ciclo celular). Hay muchos tipos de agentes de quimioterapia que pueden combinarse con otros tratamientos.
  • Tratamiento del dolor: La terapia para el dolor también se conoce como tratamiento paliativo – el objetivo es aliviar el dolor, reducir los síntomas, y prevenir las complicaciones. Estos tratamientos no curan la enfermedad, sino que mejoran la calidad de vida del paciente. El tratamiento puede incluir antiinflamatorios, narcóticos por vía oral o intravenosa, y bombas de morfina para el dolor.
  • Radioterapia: La radioterapia puede ayudar a controlar la enfermedad matando y eliminando las células cancerosas, encogiendo el tumor, o evitando su crecimiento. La radiación se dirige al ADN (ácido desoxirribonucléico) de las células malignas porque es más sensible a la radiación que el de una célula normal. La alteración del ADN de una célula interfiere con su capacidad para dividirse y crecer. La radioterapia puede proporcionarse como tratamiento externo o interno, o ambos. La radioterapia interna también se conoce como radiación intersticial e implica la colocación de una sustancia radiactiva en el cuerpo. La sustancia radiactiva se coloca dentro de un pequeño recipiente, como una cápsula o tubo, que se sella.

Tratamiento Quirúrgico
El objetivo de la cirugía, ya sea que el tumor vertebral sea benigno o maligno, es reducir el dolor y restablecer o preservar la función neurológica y la estabilidad de la columna. Incluso después de una resección quirúrgica (eliminación parcial) o excisión (eliminación total), algunos tumores requieren tratamiento no-quirúrgico como radio o quimioterapia.

La cirugía para el tratamiento de un tumor vertebral puede justificarse en caso de necesitarse una muestra (biopsia a cielo abierto), si el tumor ocasiona compresión de la médula espinal o de algún nervio, si hay progresión del déficit neurológico, si el dolor no responde al tratamiento no-quirúrgico, si hay destrucción vertebral, y si se presenta inestabilidad de la columna.

Consideraciones Quirúrgicas:

  • Localización del tumor: No todos los tumores vertebrales son operables; algunos tumores pueden estar localizados en un área de la columna de difícil acceso.
  • Quimioterapia o radiación: Estos tratamientos pueden afectar la cuenta de glóbulos blancos del paciente. Una cuenta baja de glóbulos blancos puede comprometer la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones y cicatrizar una herida quirúrgica.
  • Salud general: Ciertos tratamientos afectan el apetito y conducen a la pérdida de peso y deterioro del estado general de salud. Asimismo, una buena nutrición es esencial para la cicatrización de las heridas.

Instrumentación Vertebral y Fusión:
Estos procedimientos se usan conjuntamente para estabilizar y reconstruir la columna. La instrumentación utiliza instrumentos metálicos de grado médico, como rejillas, barras y tornillos, para estabilizar la columna durante la fusión. Se usan injertos óseos, cemento óseo o BMP (proteína morfogenética ósea) con la instrumentación para facilitar la fusión. A medida que el material del injerto se une a la instrumentación y crece alrededor de ella, se da la fusión vertebral y crea una estructura firme. Es posible que el paciente necesite usar una órtesis o aparato especial después de la cirugía para estabilizar la columna mientras se realiza la fusión.

Recuperación
La duración de la hospitalización depende del tipo de procedimiento que se haya realizado y los efectos secundarios que se tengan. Por ejemplo, los efectos secundarios de la radioterapia o quimioterapia pueden ser significativos y pueden incluir náusea, pérdida del apetito, y fatiga. Afortunadamente estos efectos secundarios son tratables.

Después de la cirugía el médico tratante monitorea cuidadosamente el estado del paciente y su recuperación. La reevaluación periódica puede requerir otras pruebas de laboratorio y estudios de imagen. El manejo del dolor puede ser un componente del tratamiento a largo plazo. Es posible que se prescriba terapia física para ayudar al paciente a recuperar la flexibilidad y la fuerza. Además, el médico tratante puede agregar soporte nutricional al programa de recuperación del paciente.

Tipos de Tumores
La siguiente sección proporciona un breve resumen de varios de los tipos más comunes de tumores vertebrales, y destaca los tratamientos más comunes.

Tumores Benignos Primarios

  • Quiste Óseo Aneurismático (ABC, por sus siglas en inglés): Un quiste óseo aneurismático no es realmente un tumor “verdadero”. No obstante, este crecimiento anormal tiene muchas similitudes con los tumores y se le trata de manera similar. Un ABC es un crecimiento óseo solitario que contiene sangre y está revestido por una delgada pared de tejido fibroso. Estos quistes generalmente afectan a las personas de 10 a 30 años de edad. Los cuerpos vertebrales y los elementos posteriores usualmente están afectados. Los síntomas pueden incluir hinchazón, dolor (particularmente en la noche), y dolor al tacto. El tratamiento más común es la embolización (es decir, cancelar el flujo sanguíneo del quiste) y la resección (extirpación quirúrgica).
  • Tumor de Células Gigantes (GCT, por sus siglas en inglés): Un tumor de células gigantes es un tipo de tumor poco común y agresivo. Estos tumores primarios generalmente son benignos, típicamente se presentan en los pacientes de 20 a 40 años (esqueléticamente maduros), y afectan a las mujeres ligeramente más que a los hombres. En la columna, los GCTs son más comunes en el sacro y pueden extenderse hasta afectar la columna lumbar. Los CGTs pueden invadir el canal medular y comprimir la médula espinal. Dependiendo de la localización y extensión del tumor, los síntomas pueden incluir hinchazón, fractura ósea, dolor articular, disfunción intestinal y vesical y otros déficit neurológicos (por ejemplo, debilidad, entumecimiento).

    El tratamiento más frecuente incluye embolización (es decir, cancelar el flujo sanguíneo) y resección (es decir, extirpación quirúrgica). Es posible que se prescriba radioterapia.
  • Hemangioma: Un hemangioma vertebral es un tumor primario, benigno, más común en la columna torácica y lumbar. Este tipo de tumor afecta típicamente el cuerpo vertebral, pero también puede afectar los músculos. El tumor tiene pocos síntomas, y con frecuencia se le encuentra en la exploración por otra enfermedad. Es más frecuente en los pacientes de 30 a 50 años de edad.A los pacientes con hemangioma se les monitorea cuidadosamente para detectar signos de fracturas por compresión, disfunción neurológica o desarrollo de una masa de tejidos blandos como consecuencia del hemangioma.El tratamiento depende del tamaño y la localización del hemangioma. La combinación de embolización (es decir, cancelar el flujo sanguíneo), excisión (es decir, extirpación quirúrgica del tumor) y radioterapia es típica.
  • Osteoblastoma: Los osteoblastomas son tumores primarios benignos que constan de hueso mal formado y tejido fibroso. Este tipo de tumor se encuentra con mayor frecuencia en los pacientes menores de 30 años y afecta a los hombres más que a las mujeres. De todos los osteoblastomas, aproximadamente el 40% se localizan en la columna. Usualmente afecta los elementos posteriores de la columna, aunque se ha encontrado que también afecta los cuerpos vertebrales y el sacro.

    Los síntomas dependen de la localización del tumor y pueden incluir hinchazón, dolor al tacto, dolor y déficit neurológico (esto es, debilidad, entumecimiento).La extirpación quirúrgica total del tumor es generalmente el tratamiento de elección.
  • Osteoma Osteoide: El osteoma osteoide es un tumor óseo primario benigno que afecta a todos los grupos de edades. La causa del tumor se desconoce. Los tumores son por lo general relativamente pequeños. Es raro encontrarlos en niños menores de 5 años o en adultos mayores de 40 años. La mayoría de los pacientes con osteoma osteoide tienen de 5 a 25 años y los hombres son afectados más comúnmente que las mujeres. Aunque el osteoma osteoide se ha reportado en todas las partes del esqueleto, afecta a la columna en el 10-14% de los casos.

    El osteoma osteoide de la columna puede ocasionar rigidez, escoliosis y dolor que se agrava en la noche. Inicialmente se afecta la postura del paciente, y con el tiempo pueden desarrollarse cambios estructurales que ocasionan una curvatura anormal de la columna hacia el lado izquierdo o derecho.El tratamiento de elección típico es por lo general la extirpación quirúrgica del tumor.

Tumores Malignos Primarios

  • Condrosarcoma: El condrosarcoma es un tumor maligno raro de crecimiento lento. Es más común en la columna torácica, aunque se le encuentra en todos los niveles vertebrales. El tumor puede destruir las vértebras. La edad promedio de presentación es de 45 años y afecta con mayor frecuencia a los hombres que a las mujeres. El condrosarcoma puede diseminarse.

    Los síntomas incluyen dolor, una masa palpable, y trastornos neurológicos (es decir, debilidad, entumecimiento).La cirugía generalmente es necesaria para extirpar el tumor, y puede haber recurrencia. La radioterapia y la quimioterapia tienen resultados mixtos.
  • Cordoma: Un cordoma es una neoplasia rara y de crecimiento lento que puede diseminarse. En los adultos, los cordomas constituyen el tumor vertebral maligno primario más común. El tumor se presenta en pacientes de 30 a 70 años. Los cordomas usualmente afectan la espalda baja (columna lumbar) y el sacro y, al momento del diagnóstico, generalmente el tumor es muy grande. El tumor puede afectar las raíces nerviosas.

    Los síntomas pueden incluir un inicio gradual del dolor, con un dolor que aumenta a medida que el tumor crece, entumecimiento, debilidad, estreñimiento, e incontinencia (pérdida del control vesical).

    La extirpación quirúrgica del dolor es el tratamiento de elección, pero solo si se le puede realizar sin afectar las estructuras neurológicas que por lo general están muy cercanas al tumor. Es posible que también se use radioterapia.
  • Sarcoma de Ewing: El sarcoma de Ewing es un tumor óseo primario altamente maligno observado con frecuencia en niños (de 10-20 años). Afecta más a los hombres que a las mujeres y es raro en adultos mayores de 30 años. El sitio más común en la columna es el sacro, seguido de las vértebras lumbares y torácicas. El tumor puede extenderse hacia los elementos vertebrales posteriores. Rara vez el sarcoma de Ewing afecta la columna cervical.El dolor es generalmente la principal molestia de los pacientes.

    Con frecuencia se busca el tratamiento combinado a base de extirpación quirúrgica, radioterapia y quimioterapia.
  • Linfoma: El linfoma no-Hodgkin ocasionalmente afecta la columna; se desconoce su causa. El tumor puede extenderse desde el hueso (esto es, el cuerpo vertebral) hasta el canal medular y ocasionar compresión de la médula ósea.

    Los síntomas más comunes son dolor, pérdida de peso, fiebre y una hinchazón palpable.

    Los linfomas generalmente responden a la radioterapia y la quimioterapia. Puede ser necesaria la cirugía para resolver la compresión de la médula espinal o la inestabilidad de la columna.
  • Mieloma Múltiple: El mieloma múltiple es el tumor primario más común de los huesos y la columna. Se desconoce su causa. El mieloma múltiple es raro en los niños, afecta a un pequeño porcentaje de personas menores de 45 años y predomina en personas de 60 a 65 años.

    La enfermedad destruye el hueso y puede afectar otros órganos como los riñones.

    Los tratamientos más comunes son la radioterapia y la quimioterapia. Puede requerirse cirugía para resolver la compresión de la médula espinal o la inestabilidad de la columna.
  • Osteosarcoma: El osteosarcoma de columna es raro. Generalmente afecta a los pacientes en la cuarta década y predomina en los hombres. Algunos pacientes con enfermedad de Paget desarrollan osteosarcoma de la columna.

    Se ha encontrado que este tumor maligno afecta cualquier nivel de la columna, aunque las regiones lumbar y sacra son más comunes. El osteosarcoma se disemina a otras áreas del cuerpo.

    Los síntomas incluyen dolor, una masa palpable, pérdida de estatura y déficit neurológico (por ejemplo, debilidad, entumecimiento).

    La extirpación quirúrgica del tumor seguida de radiación y quimioterapia es el proceso de tratamiento común.
  • Plasmacitoma: En la columna, un plasmacitoma es un tumor óseo que comúnmente afecta las vértebras torácicas. El plasmacitoma usualmente se desarrolla en la médula ósea y típicamente afecta a las personas jóvenes. Dado que los plasmacitomas pueden convertirse en mieloma múltiple, hay que monitorear cuidadosamente a los pacientes durante años después del diagnóstico. Este tumor puede ocasionar fracturas por compresión que afectan las raíces nerviosas y causan compresión de la médula espinal. Los síntomas dependen del nivel vertebral afectado, aunque el dolor es el síntoma predominante.

    Usualmente se utiliza radioterapia, a la cual se agrega cirugía en el caso de los pacientes que requieren descompresión de las estructuras nerviosas y / o estabilización de la columna.

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